La base de remboursement de la Sécurité sociale est le tarif de référence sur lequel l’Assurance maladie calcule son remboursement d’un acte, d’un médicament ou d’un produit de santé. Elle peut différer du prix réellement payé. On parle aussi de tarif de remboursement.
Comment ça marche
Comment le remboursement est-il calculé ?
L’Assurance maladie applique un taux de remboursement à la base de remboursement, et non au prix payé. La part non remboursée de la base s’appelle le ticket modérateur. Une complémentaire santé peut la prendre en charge.
Qu’est-ce que le tarif de convention ?
Pour un professionnel de santé qui a signé la convention avec l’Assurance maladie, la base de remboursement est le tarif de convention. Un professionnel non conventionné est remboursé sur une base beaucoup plus faible, dite tarif d’autorité. Un professionnel peut aussi facturer plus que la base : l’écart est un dépassement d’honoraires.
Un exemple fictif
Une consultation est facturée 50 euros. La base de remboursement est de 40 euros. Le taux de remboursement, fictif, est de 60 %. La Sécurité sociale rembourse 40 × 60 % = 24 euros. Le reste à charge est de 50 − 24 = 26 euros : 16 euros de ticket modérateur (40 − 24) et 10 euros de dépassement (50 − 40). Une complémentaire santé peut couvrir tout ou partie de ces 26 euros.
Les points de vigilance
- Un taux de remboursement de 100 % s’applique à la base de remboursement, pas au prix payé.
- Le dépassement d’honoraires n’est jamais remboursé par la Sécurité sociale.
- Les contrats de mutuelle indiquent leur remboursement en pourcentage de la base : « 200 % de la base » signifie deux fois ce tarif de référence.
- Les participations forfaitaires et franchises médicales peuvent s’ajouter au reste à charge.
- Pour des soins à l’étranger, la base de remboursement française ne s’applique pas toujours : il faut vérifier sa couverture avant de partir.
Termes voisins
Affection de longue durée, complémentaire santé solidaire, portabilité des droits, assurance santé internationale, prévoyance.
À consulter aussi dans le lexique
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Alexis SagnierFondateur de Balmont Conseil, Lyon
Voir aussi
Source officielle
Définition à portée générale. Les règles applicables varient selon la situation : vérifiez-les sur les sites officiels ou auprès d’un professionnel avant toute décision.
