Affection de longue durée (ALD) : définition et prise en charge

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité ou le caractère chronique impose un traitement prolongé et coûteux. Elle ouvre droit à une prise en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale, pour les soins liés à cette maladie. On parle aussi d’ALD exonérante.

Comment ça marche

Comment fonctionne la prise en charge ?

Le remboursement est calculé sur le tarif de la Sécurité sociale, et non sur les honoraires réellement facturés. La participation forfaitaire et la franchise médicale restent dues. L’exonération ne porte que sur les soins liés à l’affection.

Qu’est-ce que le protocole de soins ?

Le protocole de soins est le document qui liste les traitements, examens et spécialistes nécessaires, pour une durée déterminée. Il est rédigé par le médecin traitant avec le patient et les autres médecins qui le suivent, puis validé par le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Dans certains cas, comme un diagnostic à l’hôpital, un autre médecin peut le rédiger.

Quelles affections sont concernées ?

Une liste d’affections fixée par décret ouvre droit à l’exonération. Une maladie hors liste peut être reconnue si elle est grave et de forme évolutive ou invalidante (ALD 31). Plusieurs affections qui, ensemble, entraînent un état invalidant peuvent aussi l’ouvrir (ALD 32).

Un exemple fictif

Une consultation liée à l’affection est facturée 100 euros par le médecin. Le tarif de la Sécurité sociale pour cet acte est de 80 euros. L’Assurance maladie rembourse 100 % de 80 euros, soit 80 euros, avant la participation forfaitaire. Les 20 euros de dépassement ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale : une mutuelle peut les couvrir en partie ou en totalité, selon son contrat.

Les points de vigilance

• « 100 % » signifie 100 % du tarif de la Sécurité sociale, pas 100 % des frais réellement engagés.
• Seuls les soins en lien avec l’ALD sont concernés : une autre maladie suit les règles habituelles.
• Une complémentaire santé reste utile pour les dépassements et les frais hors tarif.
• L’ALD n’est pas accordée automatiquement : elle suppose un protocole de soins validé.
• Une personne qui part vivre à l’étranger doit se renseigner sur le maintien de ses droits.

Termes voisins

Base de remboursement de la Sécurité sociale, complémentaire santé solidaire, loi Évin, portabilité des droits, assurance santé internationale.

À consulter aussi dans le lexique

• Agence de notation
• Affacturage
• Agios
• Actif successoral
• AGIRA
• Actif net taxable

Voir aussi