Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. Il est calculé sur le tarif de base, et non sur le prix réellement payé.
Comment est calculé le ticket modérateur ?
La base et le taux
L’Assurance maladie fixe un tarif de base pour chaque acte ou produit, ainsi qu’un taux de remboursement qui varie selon la nature des soins. Le ticket modérateur est la différence entre ce tarif de base et la somme remboursée.
Un exemple fictif
Pour un acte médical, le tarif de base fictif est de 100 euros et le taux de remboursement fictif de 70 %. L’Assurance maladie rembourse 70 euros. Le ticket modérateur est de 30 euros. Si le professionnel facture 100 euros, c’est cette somme que la complémentaire santé peut rembourser. Ces chiffres ne reflètent pas les tarifs réels.
Peut-on en être dispensé ?
Dans certaines situations, le ticket modérateur est supprimé : par exemple pour des soins liés à une affection de longue durée reconnue, à la maternité ou à un accident du travail. Les cas exacts sont précisés par les textes.
Pourquoi ce mécanisme existe-t-il ?
L’idée est de laisser une part de la dépense au patient pour l’associer au coût des soins, tout en laissant à la solidarité nationale l’essentiel de la prise en charge. Cette part est ensuite souvent couverte par une assurance complémentaire, ce qui en fait l’une des garanties de base de ces contrats.
Quelles distinctions faire ?
- Le ticket modérateur ne se confond pas avec les dépassements d’honoraires, qui s’ajoutent au tarif de base, ni avec la participation forfaitaire et les franchises, qui sont d’une autre nature.
- Il ne s’applique pas de la même façon à une consultation, à un médicament ou à une hospitalisation : le taux dépend du type de soins.
- Le non-respect du parcours de soins coordonnés peut augmenter la part à charge du patient.
- La plupart des complémentaires santé le remboursent en partie ou en totalité. Les contrats responsables prévoient en principe sa prise en charge, avec quelques exceptions.
- Cette fiche explique un mécanisme, elle ne remplace pas la lecture de votre contrat.
À consulter aussi dans le lexique
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Alexis SagnierFondateur de Balmont Conseil, Lyon
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Source officielle
Définition à portée générale. Les règles applicables varient selon la situation : vérifiez-les sur les sites officiels ou auprès d’un professionnel avant toute décision.
